Do pożaru doszło w nocy z 31 października na 1 listopada 1980 r. Na nieszczęście dla pensjonariuszy i pracowników, którzy w budynku mieli służbowe mieszkania, jako pierwszy ogień zauważył jeden z pacjentów. Paradoksalnie pacjent ten, którego nazywano Ali, leczony był na piromanię.
Ali miał pilnować korytarza w czasie, gdy pielęgniarki, po rozdaniu wieczornych leków i zamknięciu sal na klucz, udawały się do pomieszczenia socjalnego, by przygotować sobie kolację. Ten sam pacjent mówił już dzień wcześniej, że „ściana jest ciepła”, ale nie został potraktowany poważnie.
Śmierć tliła się pod podłogą
Bardzo prawdopodobne, że do zaprószenia ognia doszło z powodu nieszczelnego przewodu kominowego. Jak później ustalili eksperci, wypełnione łatwopalnym ociepleniem ściany (mech, igliwie, trociny) tliły się już od jakiegoś czasu. W wyniku pożaru uszkodzeniu uległa instalacja elektryczna, w całej placówce zgasło światło, co jednak przy przerywanych dostawach energii nie było niczym niespotykanym. Gdy konserwator wyszedł z mieszkania służbowego, żeby uruchomić generator prądu, został zaalarmowany przez jedną z pielęgniarek:
„Palimy się!!!”.
W wyemitowanym przez TVP Historia filmie dokumentalnym pt. „Śmierć tliła się pod podłogą” (z cyklu „Nieznane katastrofy”) dokonano rekonstrukcji zdarzeń i zamieszczono wywiad z byłymi pracownicami placówki. Były to młode pielęgniarki, niejednokrotnie skierowane tam do pracy świeżo po ukończeniu liceum medycznego. Po latach opowiadały przed kamerą, ze łzami w oczach, że robiły wszystko, by uratować wszystkich podopiecznych.
Część chorych, przymocowana do łóżek pasami bezpieczeństwa, nie miała w ogóle możliwości ucieczki, inni, dla których szpitalna sala i personel medyczny były jedyną znaną rzeczywistością, nie chcieli uciekać. Bali się idących im z pomocą żołnierzy i strażaków. Ratownicy musieli zakładać szpitalne kitle, by chorzy pozwolili wyprowadzić się z płonących pomieszczeń.
Dodatkowo akcję ratowniczą utrudniał brak wody do gaszenia, ponieważ pobliski staw zanieczyszczony był liśćmi i pompy strażackie nie mogły pobierać wody. Niestety, mimo ofiarnego zaangażowania pracowników w akcję ewakuacyjną, śmierć poniosły na miejscu 52 osoby, zaś 3 zmarły wskutek obrażeń w szpitalu. Akcja ratunkowa przebiegała bardzo chaotycznie.
